Club Victory subscription

Aansluitingsaanvraag Club Victory

(* Verplichte velden)

Candidaat

Naam:*		Voornaam:*
Adres:*		Postcode:*
Plaats:*		Email:*
Geboorte datum:* (format: 01/12/1900)		Peter:*
Tél:*		GSM:*

Moto

Merk:*

Cylinderinhoud:*

Model:*

Type*
Cross 2 Takt
Enduro 4 Takt

Bouwjaar:*

Is uw moto uitgerust met de originel demper ?* Ja Neen

Merk:* Type:* Cross Enduro

Rij-ervaring

Disciplines	Jaren	Categorie op hoogste niveau	Federatie
Hoeveel jaren rijdt u reeds met een terrein moto ?* Jaren:
Reed u reeds in wedstrijdverband ?* Ja Neen
Motocross	van tot
Enduro	van tot
Trial	van tot
Wedstrijden in andere discipline ?* Ja Neen
Disciplines	Jaren	Categorie op hoogste niveau	Federatie
Snelheid	van tot
Supermotard	van tot

Ik wens te starten als Classe 4 piloot Ja Neen

Opmerkingen

(gebruik deze plaats indien u voor sommige punten meer details wil doorgeven)

Door te klikken op de toets " Verzenden" hieronder, bevestig ik dat alle vermelde informaties correct en compleet zijn.
Om mijn aanvraag te vervolledigen vraag ik mijn peter om het peterschapsformulier te verzenden (dit enkel voor nieuwe Clubleden)